カルテ開示請求

請求できる方

• 当該診療情報に係る患者さんご本人
• 患者さんご本人が指名したご親族またはそれに準ずる方
• 患者さんの法定代理人（成人後見人を含む）

主治医が患者さんご本人の判断能力が欠如していると判断する場合には、対象者を法定代理人、実質的に患者さんのケアを行っているご親族またはそれに準ずる方とさせていただくことがありますのでご了承下さい。不幸にも患者さんご本人が死亡された場合の取り扱いは特例として、後段にてご説明しておりますので併せてご参照下さい。

以上の点をふまえて、患者さんご本人のプライバシー保護という原則から、ご家族さまやご親戚であっても患者さんご本人の指名のない方、その他、ご友人、勤務先の方、保険会社の方、等は診療情報提供の対象になっておりません。なお、ご親族またはそれに準ずる方の定義は以下のようになっております。
※ 「親族」とは、6親等内の血族、配偶者、3親等内の姻族（民法725条）を指し、「それに準ずる者」とは、内縁の妻など、民法958条の3の特別縁故者を指す

開示手続き

診療録等の開示申込書に必要事項を記入、捺印のうえ1階総合受付にお出し下さい。
下記より開示申込書とその記入例をPDFファイルにてダウンロードいただけます。

• 診療録等の開示申込書
• 開示申込書の記入例

※診療録等の開示請求は、個人情報保護のため、原則、直接来院し請求することになっています。
そのため、受け渡しの際も、原則、直接来院していただきます。
※診療録等の開示申込書をいただいた後、開示まで1～2週間程度を要します。
※患者さん本人や第三者の利益を損なうおそれがある時は、開示を行えない場合がありますのであらかじめご了承下さい。

添付書類

患者さん本人が申請者の場合、本人確認のため次のいずれかを提示

• 運転免許証
• パスポート
• 写真の入った身分証明書
• 住民票

患者さんご本人以外の方が申請者の場合、委任状と次の①②からそれぞれひとつずつ提示

• ① 患者さんとの関係を証明する書類として次のいずれか

  • 戸籍謄本
  • 患者さんと申請者の関係が記入された住民票
  • 法定代理人である旨の証明書類

• ② 申請者本人確認のため次のいずれか

  • 運転免許証
  • パスポート
  • 写真の入った身分証明書
  • 住民票
  • 委任状のダウンロード

  患者さんご本人が死亡された場合の特例とは

  前述のとおり、診療録等の開示は、原則として患者さんご本人に対して行うものですが、患者さんご本人が不幸にも入院中に急逝された場合など、生前にご本人が意思表示をできなかった場合で、ご遺族からの申請があった場合に該当します。この場合、患者さんご本人だけでなく、ご遺族との信頼関係の確保の観点から、申請後、当院開示委員会に諮り、審議した上、診療録等の開示を行うこととなります。ただ、患者さんご自身の非常に大切な「個人情報」と対象にするということから、厚生労働省の指針においても厳格な規定を設けており、それに合致した場合に開示許可ができることとされております。

開示費用について

開示料	1,200円（税抜）
コピー代	1枚につき20円（税抜）
画像CD-R代	1枚300円（税抜）